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Nom de Famille du Parent

Nom de l'enfant

Numéro de téléphone

Nombre d'enfant

Semaine 1 (22-26 Juin)

Semaine 2 (29 Juin-3 Juillet)

Semaine 3 (20-24 Juillet)

Semaine 4 (27-31 Juin)

Semaine 5 (3-7 Août)

Semaine 6 (10-14 Août)

Journée individuelle

Service de Garde

Camp T-Shirt

Formulaire à compléter une fois l'inscription faite.

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Prénom de l'enfant*

Nom de l'enfant*

Date de naissance*

Numéro d'assurance maladie de l'enfant*

Date d'expiration*

Jour

Mois

Année

Vous pouvez cocher une ou plusieurs cas ou aucune*

Allergies

Maladies

Aucun

Veuillez, s'il y a lieu, nous signaler tout problème de santé de votre enfant

Prénom parent 1*

Prénom parent 2*

Nom parent 1*

Nom parent 2*

Courriel parent 1*

Courriel parent 2

Téléphone parent 1*

Téléphone parent 2

Numéro d'assurance sociale (parent 1) pour relevé 24

Numéro d'assurance sociale (parent 2) pour relevé 24

Choix des Semaines avec services de garde (service de garde de 7 h à 9 h et de 16 h à 17 h) 300$+Taxes*

Semaine 1 (22 au 26 juin)

Semaine 2 (29 au 3 juillet)

Semaine 3 (20 au 24 juillet)

Semaine 4 (27 au 31 juillet)

Semaine 5 (3 au 7 août)

Semaine 6 (10 au 14 août)

semaine 7 (24-28 août) - $265

Choix des Semaines avec services de garde (sans service de garde) 250$+Taxes

Semaine 1 (22 au 26 juin)

Semaine 2 (29 au 3 juillet)

Semaine 3 (20 au 24 juillet)

Semaine 4 (27 au 31 juillet)

Semaine 5 (3 au 7 août)

Semaine 6 (10 au 14 août)

semaine 7 (24-28 août)

T-Shirt du Camp de Jour (obligatoire) 25$+Taxes*

Petit

Moyen

Grand

Examen Officiel – Passage de Ceinture le 16 août (4 semaines ou plus) 50$*

Oui

Non

J’autorise Karaté K2V à prendre des photos et/ou vidéos de mon enfant pendant les activités du camp et à utiliser ce matériel, en tout ou en partie, à des fins promotionnelles. Tout le contenu capté demeure la propriété exclusive de Karaté K2V*

Oui

Non

104, rue Clermont, Shefford (Québec), Canada, J2M 1X3 Courriel : KarateK2V@gmail.com Tél. : 514-708-5673

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